訪談時間：2024年12月20日
訪談嘉賓：威海經濟技術開發區科技創新局局長 沈春升
訪談背景：為進一步完善醫療保障制度體系，提高參保人員門診待遇水平，秉持保障基本、統籌共濟、平穩過渡、持續完善的原則，在基本醫療保險制度框架下建立，由基本醫療保險統籌基金為參保人員提供普通門診和門診慢特病費用保障的機制，門診共濟保障機制的保障水平、保障范圍、管理辦法等與經濟社會發展水平以及各方承受能力相適應。
訪談內容：
威海經濟技術開發區管委網：請問門診共濟保障機制實施時間和保障對象范圍有哪些？
沈春升：基本醫療保險門診共濟保障機制中的參保人員普通門診待遇政策自2022年12月1日起施行；門診慢特病政策自2023年1月1日起執行。職工門診共濟保障機制的保障對象范圍為：參加職工醫保的在職職工、退休人員、靈活就業人員以及按威勞發〔2001〕17號、威勞發〔2002〕22號、威勞發〔2003〕27號文件規定繳納職工基本醫保費的人員以及按威政辦發〔2006〕 77號文件參保的人員（統稱“老城居人員”）。居民門診共濟保障機制的保障對象范圍為：參加居民醫保的城鄉居民。
威海經濟技術開發區管委網：請問職工和居民基本醫療保險普通門診保障待遇分別有哪些？
沈春升：職工基本醫療保險普通門診保障待遇為：（一）起付標準。參保職工普通門診就醫在一級（含一級以下及未定級，下同）、二級、三級醫療機構起付標準分別為200元、400元、600元。（二）報銷比例。在職職工在一級、二級、三級醫療機構普通門診待遇支付比例分別為80%、70%、60%，退休職工在一級、二級、三級醫療機構普通門診待遇支付比例分別為85%、75%、65%。（三）最高支付限額。將參保職職工普通門診醫療費用年度最高支付限額由醫療費用最高支付限額調整為基金最高支付限額，將在職職工普通門診醫療費用年度基本醫療保險基金最高支付限額提高至 3500元、退休職工年度基金最高支付限額提高至4500元。超過基本醫保年度支付限額以上的費用由大額醫療補助資金再按相應醫療機構級別支付比例給予1000元的補助。（四）異地就醫管理。參保人員臨時外出就醫發生的門診費用中個人首先負擔比例10%的部分，不再計入個人年度支付限額。
居民基本醫療保險普通門診保障待遇為：（一）起付標準。參保居民的起付標準分別為100元、150元、200元。1 個自然年度內的起付標準累計計算，達到規定的相應級別醫療機構起付標準后不再計算。（二）支付比例。參保居民在一、二、三級定點醫療機構的支付比例分別為：50%、40%、30%。（三）最高支付限額。參保居民普通門診醫療費用的年度支付限額，按一檔繳費的為200元，按二檔繳費的為400元。未成年居民按一檔繳費居民的標準享受普通門診待遇。（四）就醫管理。參保居民應在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和非延伸舉辦的社區衛生服務站中選擇。自2024年10月1日起，將參保居民在基層醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用報銷比例提高到65%。